L’essentiel à retenir
L’assurance maladie obligatoire (AMO) rembourse une partie de vos frais de santé : consultations, médicaments, analyses, hospitalisation. Pour les salariés du secteur privé, elle est gérée par la Caisse nationale de sécurité sociale. Voici l’essentiel pour en profiter pleinement.
Qui est couvert ?
Le salarié déclaré à la CNSS.
Son conjoint, s’il n’a pas lui-même une couverture maladie.
Ses enfants à charge, en général jusqu’à 21 ans, avec des prolongations pour les études et sans limite d’âge pour un enfant en situation de handicap.
Le titulaire d’une pension de retraite du régime, après la fin de son activité.
Pensez à déclarer vos ayants droit
Vos ayants droit ne sont pas couverts automatiquement : vous devez les déclarer auprès de la CNSS, avec les justificatifs (acte de mariage, actes de naissance, certificat de scolarité pour les étudiants).
Les conditions d’ouverture des droits
Pour bénéficier des remboursements, vous devez justifier d’un nombre minimum de jours de travail déclarés à la CNSS sur une période récente. La règle habituelle est de 54 jours déclarés au cours des six mois précédant les soins. C’est pourquoi un nouveau salarié peut devoir attendre quelques semaines avant d’être remboursé.
Quels soins sont remboursés ?
Le remboursement se calcule sur un tarif de référence, pas sur le prix réellement payé. Si votre médecin ou votre clinique pratique des honoraires plus élevés, la différence reste à votre charge. Une complémentaire santé proposée par votre employeur peut couvrir tout ou partie de ce reste.
Comment déposer un dossier de remboursement
Faites remplir la feuille de soins par le médecin, avec les ordonnances et factures.
Déposez le dossier dans une agence CNSS, dans une borne ou via l’application mobile, selon les options disponibles.
Respectez le délai de dépôt, généralement de 60 jours après les soins.
Suivez l’état de votre dossier et vos remboursements sur votre espace en ligne.
Hospitalisation : demandez la prise en charge
Pour une hospitalisation ou une intervention programmée, demandez à l’établissement d’adresser une demande de prise en charge à la CNSS. Vous évitez ainsi d’avancer la totalité des frais. Gardez une copie de tous les documents remis.
Quel est le taux de cotisation AMO du salarié ?
2,26 % du salaire brut, sans plafond. L’employeur verse aussi sa propre part.
Combien de jours faut-il pour avoir droit à l’AMO ?
En règle générale, 54 jours déclarés au cours des six mois précédant les soins.
Quel est le délai pour déposer un dossier maladie ?
Le délai habituel est de 60 jours après la date des soins. Déposez votre dossier le plus tôt possible.
